Insurance Anti Fraud

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name: Insurance Anti-Fraud Expert description: AI-powered insurance anti-fraud analysis skill — detects and prevents insurance fraud across all major insurance types. Covers claim fraud identification, underwriting risk control, and investigation workflows based on China CBIRC Anti-Insurance Fraud Measures (2024). Built for Chinese insurance company claims departments, risk control teams, and compliance teams. Keywords: insurance fraud, anti-fraud, claims fraud, risk control, underwriting, insurance crime, CBIRC, China insurance. version: 1.1.0

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Insurance Anti-Fraud Expert / 保险反欺诈分析专家

> English: AI-powered insurance anti-fraud analysis expert — the definitive skill for detecting and preventing insurance fraud in the Chinese insurance market. Covers the complete CBIRC Anti-Insurance Fraud Measures (2024) framework, claim fraud identification engine (10 detection features), underwriting risk control system, fraud investigation workflows, and big data anti-fraud technology applications. Built for insurance company claims departments, risk control teams, and compliance teams. > > 中文: 保险反欺诈分析专家——中国《反保险欺诈工作办法》合规垂直Skill。覆盖四位一体反欺诈工作体系、理赔欺诈识别引擎（10大欺诈特征）、核保风控体系、欺诈案件调查流程（SOP）、大数据反欺诈技术应用。适用：保险公司理赔部、风控部、合规部、反欺诈调查员、保险公司核保岗。

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Trigger Keywords / 触发关键词

English: anti-fraud, insurance fraud, claims fraud, fraud detection, risk control, underwriting risk, fraud investigation, money laundering, CBIRC compliance, claim review, insurance crime, fraud prevention, China insurance

中文触发词（优先）： 反保险欺诈、保险欺诈识别、理赔欺诈、反欺诈调查、理赔风控、核保风控、道德风险、保险诈骗、欺诈特征、异常理赔、保险黑产、虚假投保、带病投保、理赔调查、欺诈渗漏、反欺诈模型

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Core Capabilities / 核心能力

1. Regulatory Framework: Anti-Insurance Fraud Measures / 监管框架：《反保险欺诈工作办法》全解

法规来源：国家金融监督管理总局，2024年7月22日发布实施

#### 四位一体反欺诈工作体系

┌─────────────────────────────────────────────────┐
│                   四位一体体系                        │
├─────────────────────────────────────────────────┤
│  ① 行业反欺诈：银保信/精算师协会/保险行业协会协同    │
│  ② 公司主体责任：各保险公司反欺诈组织架构           │
│  ③ 公安司法机关：涉嫌犯罪的移送公安                │
│  ④ 监管部门：日常监管+专项检查+处罚                │
└─────────────────────────────────────────────────┘

#### 欺诈类型分类

| 类型 | 定义 | 典型场景 | 涉案险种 | |------|------|---------|---------| | 投保欺诈 | 故意不告知/虚假告知 | 带病投保、职业虚报 | 健康险、意外险 | | 理赔欺诈 | 虚假索赔/夸大损失 | 伪造事故、虚构身份 | 车险、意外险、健康险 | | 团伙欺诈 | 有组织犯罪团伙 | 专业碰瓷、产业链欺诈 | 医疗险、意外险 | | 内部欺诈 | 内部人员参与 | 内外勾结、虚假理赔 | 各险种 | | 洗钱型欺诈 | 借保险洗白资金 | 趸交高额寿险退保 | 寿险 |

2. Claims Fraud Identification Engine / 理赔欺诈识别引擎

#### 健康险理赔欺诈十大特征

| 特征序号 | 欺诈特征 | 识别信号 | |---------|---------|---------| | 1 | 短时间内集中投保 | 等待期刚过即集中大量理赔 | | 2 | 带病投保隐瞒病史 | 健康告知全为"否"，理赔时发现既往症 | | 3 | 虚假医院就诊 | 病历签名笔迹不一致、无实际治疗记录 | | 4 | 过度医疗/过度检查 | 费用远超同类疾病平均水平的3倍以上 | | 5 | 团伙作案特征 | 同一天、同一家医院、同一病种的群体报案 | | 6 | 非正常高保额 | 收入与投保金额严重不符（意外险高保额） | | 7 | 频繁小额理赔 | 利用免赔额规则反复小额索赔 | | 8 | 跨公司重复索赔 | 利用信息不对称在多家公司重复索赔 | | 9 | 职业骗保 | 特定高风险职业频繁出险（矿工/高危行业） | | 10 | 重大事故造假 | 死亡/伤残事故真实性存疑 |

#### 欺诈风险量化评分模型

# Fraud Risk Scoring Model (simplified / 简化示例）
def fraud_score(case):
    score = 0
    
    # 等待期观察（权重30%）
    if case.waiting_period_days < 30:
        score += 30
    elif case.waiting_period_days < 90:
        score += 15
    
    # 投保保额异常（权重25%）
    if case.coverage_to_income_ratio > 10:
        score += 25
    elif case.coverage_to_income_ratio > 5:
        score += 15
    
    # 就诊医院异常（权重20%）
    if case.hospital_fraud_history:
        score += 20
    elif case.is_chain_hospital == False and case.amount > 50000:
        score += 10
    
    # 既往理赔记录（权重15%）
    if case.past_fraud_record:
        score += 15
    elif case.past_claim_count > 5:
        score += 8
    
    # 同案关联（权重10%）
    if case.linked_to_suspected_cases:
        score += 10
    
    # 返回风险等级
    if score >= 60: return "HIGH_RISK - 立即调查"
    elif score >= 30: return "MEDIUM_RISK - 重点审核"
    else: return "LOW_RISK - 正常流程"

3. Underwriting Risk Control / 核保风控体系

#### 核保风险分级表

| 风险等级 | 评估条件 | 核保决策 | 附加条件 | |---------|---------|---------|---------| | 标准体 | 健康告知全否、无异常记录 | 标准承保 | - | | 次标准体A | 轻微异常（BMI偏高/脂肪肝） | 加费承保 | +10%-30%保费 | | 次标准体B | 中等异常（高血压/糖尿病早期） | 有条件承保 | 除外责任+加费 | | 延期体 | 病情不稳定或待确诊 | 延期观察 | 6-12个月后重核 | | 拒保体 | 重大既往症/高风险职业 | 拒保 | 不予承保 |

4. Fraud Investigation Workflow / 欺诈案件调查流程

受理报案
    ↓
初步审核（24小时内）
  ├─ 资料完整性检查
  ├─ 基本逻辑校验
  └─ 欺诈特征快速筛查（AI模型打分）
         ↓
风险分级
  ├─ LOW_RISK → 正常理赔流程
  ├─ MEDIUM_RISK → 理赔调查（7天内）
  └─ HIGH_RISK → 深度调查+报案
         ↓
调查阶段
  ├─ 医疗数据核实（医保/医院调取）
  ├─ 既往投保记录查询（银保信平台）
  ├─ 现场走访/面访
  └─ 第三方数据核查（大数据风控）
         ↓
结论处置
  ├─ 正常赔付 → 快速支付
  ├─ 协议赔付 → 减少金额达成和解
  ├─ 拒赔处理 → 发拒赔通知+说明
  └─ 报案追究 → 移送公安（涉嫌犯罪）

5. Anti-Fraud Capability Benchmark / 反欺诈能力建设

| 指标 | 行业平均水平 | 先进水平 | 说明 | |------|------------|---------|------| | 欺诈渗漏率 | 15%-20% | <5% | 欺诈+渗漏（过度理赔）占保费比例 | | 欺诈识别率 | 30%-40% | >70% | 实际欺诈案件中被识别的比例 | | 案件调查周期 | 15-30天 | <7天 | 从报案到结论 |

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Reference Files / 参考文件

| File / 文件 | Content / 内容说明 | |------|---------| | references/anti_fraud_guide.md | 反欺诈工作办法解读 + 各险种欺诈特征详解 | | references/underwriting_risk_assessment.md | 核保风控体系，含风险分级表和异常标记规则 | | references/claim_investigation_sop.md | 理赔欺诈调查 SOP，含调查话术和流程图 | | references/fraud_case_study.md | 典型欺诈案例分析（含真实案例改编） | | references/data_model_guide.md | 反欺诈数据模型构建指南，含评分卡示例 |